Asuransi SmartMedicare Domestik

Dengan mengirimkan aplikasi dan dokumen kelengkapan ini, saya memahami, menyatakan, memberikan persetujuan, dan menjamin bahwa:

1. Semua pernyataan, informasi dan jawaban yang saya berikan dalam Formulir Aplikasi asuransi ini merupakan data yang benar dan tepat sesuai dengan fakta yang saya ketahui;
2. Setiap dan seluruh data serta informasi yang saya berikan, umumkan, kirimkan, atau tampilkan pada Formulir Aplikasi Asuransi ini akan menjadi dasar dan bagian dari Polis, termasuk setiap dan seluruh ketentuan umum Ketentuan Umum Polis Asuransi ini;
3. Jika saya terbukti memberikan data, pernyataan, informasi dan jawaban yang tidak benar atau tidak lengkap secara sengaja maupun tidak sengaja, saya sadar, memahami dan menyetujui bahwa PT AXA Insurance Indonesia memiliki hak untuk membatalkan Polis ini. Tanpa berkewajiban untuk membayar manfaat apapun atau mengembalikan premi yang telah saya bayarkan;
4. Dengan ini saya menyatakan bahwa transkasi ini tidak melanggar pencucian uang, korupsi, pendanaan terorisme, anggota terorisme dan pendanaan poliferasi. Jika saya terlibat, terpapar baik sengaja maupun tidak sengaja dalam pencucian uang, korupsi, pendanaan terorisme, anggota terorisme dan pendanaan poliferasi, saya sadar memahami dan menyetujui bahwa PT AXA Insurance Indonesia memiliki hak untuk membatalkan Polis ini, tanpa berkewajiban untuk membayar manfaat apapun atau mengembalikan premi yang telah saya bayarkan;
5. Saya memberi kuasa kepada PT AXA Insurance Indonesia untuk mendapatkan informasi terkait Polis Asuransi saya ini dari pihak manapun, termasuk di antaranya yaitu lembaga hukum, individu, perusahaan, dan organisasi yang mengetahui dan/atau memiliki catatan atau informasi tentang saya;
6. Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui isi dan ketentuan pada Polis Asuransi saya ini. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya memahami, menyatakan, menjamin, dan berusaha dengan usaha terbaik saya dalam menyebabkan ahli waris, keluarga, atau pun pihak yang mengatasnamakan saya untuk selamanya melepaskan serta membebaskan PT AXA Insurance Indonesia, direktur-direktur, komisaris-komisaris, karyawan-karyawan, dan/atau afiliasi-afiliasinya, dari segala bentuk tindakan atau upaya hukum yang saya miliki atau mungkin miliki secara langsung dan/atau tidak langsung sehubungan dengan penggunaan data saya, dan apabila pada kemudian hari terdapat data, serta korespondensi tertulis terkait Formulir Aplikasi Asuransi ini dan/atau Polis yang tidak benar, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku;
7. PT AXA Insurance Indonesia untuk dapat menyimpan, menggunakan, dan mengungkapkan data saya kepada pihak ketiga manapun (sebagaimana diperlukan) sehubungan dengan pelaksanaan penutupan pertanggungan ini;
8. Saya akan selalu melakukan pengkinian atas informasi atau data atau data pribadi sehubungan dengan Formulir Aplikasi ini dan/atau Polis Asuransi saya;
9. Saya akan selalu menjaga kerahasiaan informasi terkait Formulir Aplikasi ini dan/atau Polis Asuransi saya dari pihak-pihak yang tidak berkepentingan;
10. Saya menyatakan setuju untuk menerima e-mail berupa polis elektronik dalam bentuk dokumen pdf (e-policy) yang tidak dapat disunting/diubah. Saya memahami, menyatakan, dan menjamin bahwa polis elektronik ini merupakan dokumen yang sah dan setara dengan polis dalam bentuk cetak (hardcopy); dan
11. Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui setiap dan seluruh ketentuan Polis Asuransi saya ini.

1. Dengan ini saya menyatakan setuju memberi kuasa kepada PT. AXA Insurance Indonesia untuk menggunakan, memanfaatkan dan menginformasikan data pribadi/informasi pribadi kepada pihak lain yang bekerjasama dengan AXA dalam kaitannya dengan penyelenggaraan program-program komersial untuk meningkatkan fitur, fasilitas dan/atau layanan kepada saya.

2. Dengan ini saya memperbolehkan PT. AXA Insurance Indonesia untuk menginformasikan kepada saya mengenai produk, program dan kegiatan lainnya sehubungan dengan peningkatan fitur, fasilitas dan/atau layanan AXA kepada pemilik data melalui media tulisan (elektronik maupun non elektronik)